W swojej drugiej kadencji prezydenckiej Donald Trump ułożył swój zespół zdrowia z mężczyznami, którzy gardzą konsensusem medycznym. Mehmet Oz, który oczekuje na potwierdzenie Senatu jako szef centrów Medicare i Medicaid (CMS), promował hydroksychlorochinę do leczenia Covid-19 (nie działa W ten sposób) i kiedyś zmierzył się z panelem Senatu na temat jego cudownego ciężaru lekarstwa (oni też nie pracowali). Dave Weldon, kandydat Trumpa do poprowadzenia CDC, ma Długa historia komentarzy anty-szczelinowych. To samo dotyczy Roberta F. Kennedy’ego Jr., obecnie sekretarza ds. Zdrowia i usług ludzkich.
Te perspektywy są niepokojące i dzielące. Jednak sceptycyzm zarządzania grupą wejściową, jeśli zostanie odpowiednio skierowany, może pomóc rozwiązać konkretny problem w systemie medycznym kraju: zmienić sposób, w jaki Medicare płaci prywatnym dostawcom usług zdrowotnych, ekspertów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W ostatnim Zarządzenie wykonawcze Tworząc prowizję Make America Healthy Again, Prezydent napisał o „ochronie zaleceń ekspertów dotyczących nieodpowiednich wpływów”. A HHS niedawno stwierdził niechęć rządu do poglądów zewnętrznych, gdy zmniejszył publiczne komentarze na temat zmian polityki, które są często zdominowane przez grupy interesów. Przeglądając priorytety grup lekarzy i szpitali, zespół zdrowia Trumpa może uczynić cudownym: poprawić opiekę i zaoszczędzić pieniądze.
W Stanach Zjednoczonych praca lekarzy mierzy się w jednostkach wartości względnej (RVU), które wyjaśniają czas, zdolność techniczną i wysiłek umysłowy związany z każdą wizytą w biurze, testowaniem, testowaniem lub leczeniem. Te RVU określają, ile leków zapłacił za określone usługi. Płatność Medicare służy również jako model dla wszystkich innych ubezpieczycieli, a zatem wpływa na większość płatności medycznych w kraju. Wynagrodzenie lekarzy niekoniecznie jest ustalane tylko przez RVU, ale dla wielu lekarzy odszkodowanie jest ściśle powiązane z liczbą RVU, które powinien wygenerować ktoś, kto pracuje w ich specjalności. Nawet lekarze, którzy otrzymują wynagrodzenie, zwykle powinni spełniać określone cele RVU i otrzymywać premie zapłacone za ich przekroczenie.
System RVU jest stronniczy we własnym projekcie. CMS ma komitet amerykańskiego stowarzyszenia medycznego do proponowania korekt każdego roku w zakresie alokacji RVU. Komitet ten składa się z 32 lekarzy z ekspertami i innymi pracownikami służby zdrowia. Lekarze ci mają konflikt nieodłącznych interesów: skutecznie ustanawiają swoje pensje i swoich kolegów. Komitet szacuje czas spędzony na różnych rodzajach pracy, badając tylko kilkudziesięciu lekarzy, którzy według raportu Urban Institute 2016, Zawyżone zgadywanie. CMS przyjmuje ponad 90 % zaleceń komitetu AMA.
W rezultacie operacje, skanowanie i inne procedury medyczne konsekwentnie otrzymują wyższe RVU niż wizyty biurowe lub interakcje, w których lekarz, powiedzmy, rozmawia z pacjentem o paleniu lub regularne przyjmowanie leków na przewlekłą chorobę zwaną pacjentami poznawczymi. Czas i wysiłek chirurga serca na jedno -godzinę potrójnej bipasu w około 40 pracach. Dermatolog, który stosuje ciekły azot, aby zamrozić łagodny łagodny wzrost i procedura niskiego ryzyka, która zajmuje mniej niż pięć minut do około 1,11 pracy. Tymczasem lekarz podstawowej opieki zdrowotnej spędza 40 minut z uznanym pacjentem z cukrzycą, problemami z nerkami i stanem serca generuje tylko 1,8 RVU w pracy. Ta wizyta nie jest porównywalna z usuwaniem łagodnych wzrostów skóry. I chociaż wizyta podstawowej opieki zdrowotnej może zająć mniej czasu niż operacja, nie jest 20 razy mniej cenna i szczególnie dlatego, że dobra podstawowa opieka może zapobiec potrzebie rozpoczęcia operacji.
AMA dokonała pewnych korekt w celu rozwiązania tych problemów. W oświadczeniu stowarzyszenie poinformowało, że jego komitet RVU działa w granicach wymaganych przez rząd: na przykład jego prace ograniczają się do ustalenia do pracy Wartość różnych kodów, a nie ich wartość dla pacjentów. A grupa wskazała, że dziewięciu członków komitetu ma doświadczenie w podstawowej opiece zdrowotnej. Stowarzyszenie zauważyło również, że jego zalecenia nie są wiążące i że jego komitet pracował z CMS w celu zwiększenia wartości spotkań poznawczych pacjenta i zatwierdzenia tych wzrostów, wiedząc, że wymagałyby cięć innych kodów ze względu na zasady neutralności budżetowej Medicare.
Ale korekty te są wyraźnie niewystarczające i nie nagradzają dokładnie interwencji medycznych o wysokiej wartości. W rzeczywistości najwyższe RVU dla procedur powiązanych ze specjalistami oznacza, że specjaliści otrzymują więcej, niezależnie od tego, czy odzwierciedlają wartość pracy w ogólnym zdrowiu pacjentów. JEDEN Badanie 2019 opublikowane w Jama Odkryli, że zwiększenie liczby lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zwiększyła długość życia bardziej niż zwiększenie tej samej liczby ekspertów w ponad 2,5 razy. Oczywiście lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zapewniają opiekę, która oszczędza i dostarczają ją wydajnie. Ale jego rekompensata nie odzwierciedla tej użyteczności. Umieścić Szacunek oparty na oświadczeniach podatkowychPrzeciętny chirurg ortopedyczny lub dermatolog zarabia około trzy razy więcej niż przeciętny lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Różnice te płacą, że mniej studentów i mieszkańców medycznych będzie szkolił się, aby zostać lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, co zagraża zdrowiu Amerykanów.
AMA lubi podkreślać, że jej komitet zapewnia nieocenione doświadczenie i angażuje tysiące lekarzy, aby udzielić rządu niezmiennie. Wszystko to może być prawdą, ale żadna rada nie jest bezpłatna. Jeśli rząd federalny zlekceważy Radę Komitetu AMA, może to poprawić system poprzez trzy ważne reformy.
Po pierwsze, komitet składający się z ekspertów medycznych, specjalistów ds. Polityki zdrowotnej i ekonomii, aktuariuszy i innych semeffiliacji do AMA i wolny od konfliktów zasilania interesu Ponownie oceń kilkaset kodów medycznych To wyjaśnia część lwa w kosztach medycznych. Mogli podnieść RVU nie na podstawie czasu lekarzy, ale na korzyściach zdrowotnych, umiejętnościach poznawczych i trudnościach, jeśli to możliwe. Po drugie, jeśli nadal jest aktualny, Czas, jaki podejmie określoną procedurę, można określić na podstawie danych z elektronicznych dokumentacji medycznejw przeciwieństwie do samowystarczalności lekarzy.
Wreszcie, płatności dla lekarzy można dostosowywać w oparciu o jakość i ekonomię kosztów. Na przykład Medicare może rozważyć sukces lekarzy w opiece nad pacjentami z cukrzycą poprzez odsetek pacjentów z cukrem we krwi, ciśnieniu krwi i kontrolowanej cholesterolu oraz przejść coroczne testy, które śledzą i stopniowe powikłania. Wówczas program może odtąd dostosowywać płatności: lekarze, którzy osiągają lub utrzymują wyniki powyżej danego limitu, kwalifikowaliby się do wyższych poziomów płatności. Podobnie chirurdzy powinni być oparte na milutowych lub bazie na infekcjach chirurgicznych, nieoczekiwanych wizytach pogotowia, nieprzygotowanych przyjęć do szpitala po produkcji i innych wskaźnika jakości. Tego rodzaju zmiany mogą zainaugurować lepszą opiekę, potencjalnie w ciągu zaledwie kilku lat.
W twoim oświadczeniu do AtlantykAMA powiedział, że jego komitet zależy od dokumentacji medycznej, aby w miarę możliwości poinformować twoją pracę, ale potrzebuje tych zestawów danych, aby spełnić określone kryteria. Stowarzyszenie podkreśliło również, że obsługuje alternatywne modele płatności, w tym modele oparte na wartości, jeśli są wolontariuszami dla lekarzy. Mimo to, pod flagą większej autonomii medycznej bez kar finansowych, AMA i inne społeczeństwa medyczne również często sprzeciwiły się programom płatności lub uniemożliwiły im ocenę, dlaczego są wolontariuszami, a zatem stronniczy.
Ale programy płatności mogą pomóc szybko poprawić zdrowie kraju i umożliwić CMS – punkt prowadzony przez Oz, jeśli zostanie to potwierdzone – skupienie się na chorobach przewlekłych, szczególnie wysokim ciśnieniu krwi, najczęstszej i śmiertelnej chorobie przewlekłej w kraju. Nieco mniej niż połowa dorosłych amerykańskich ma nadciśnienie tętniczeI Mniej niż jedna czwarta z nich ma kontrolę nad ciśnieniem krwi. Wiemy, jak traktować ten problem. Od lat 50. XX wieku opracowano ponad 100 tanich i skutecznych leków, które zmniejszają ciśnienie krwi, a niektórzy lekarze i lekarze osiągnęli Kontrola ciśnienia krwi do 80 % lub więcej pacjentów z nadciśnieniem. Wszystkie te systemy zależą od zespołów opieki zamiast pracy poszczególnych lekarzy, diagnozowanie pacjenta w ich domu (gdzie pomiary ciśnienia krwi są bardziej dokładne), przepisuj połączone tabletki zawierające dwa leki na ciśnienie krwi, zachęcają do zmian w stylu życia i sprawiają, że pacjenci łączą się z członkiem zespołu co dwa do czterech tygodni.
W 2015 r. AMA uruchomiła program kontroli presji marki: BP, który dzieli niektóre z tych samych pomysłów. Ale pomimo tych wszystkich wysiłków, Kontrola ciśnienia krwi nie poprawiła sięWedług CDC. Zachęty finansowe mogą to zmienić. Sądząc po poprzednich eksperymentach, zachęty te musiałyby być świetne. Na przykład, Kalifornia objętaCalifornia Exchange sprawił, że kontrola ciśnienia krwi jest jednym z czterech miar jakości dla ubezpieczycieli i karnych ubezpieczycieli, które nie były zgodne z celami ze wzrostem nagród. W 2023 r. W pierwszym roku program został wykonany, kara była 1 %redukcją; Kontrola ciśnienia krwi poprawiła się o 12 %.
Przyjmując to podejście, CMS może uczynić pewien skuteczny próg leczenia nadciśnienia, dominujący miara oceny jakości planów Medicare Advantage i powiązać tę miarę z premiami. CMS może również karać tych, które osiągają kontrolę mniej niż 50 %.
Biorąc pod uwagę te reformy – które mogą zmniejszyć wyniki szpitali i lekarzy – medyczne grupy lobby byłyby zbuntowane. Na przykład AMA ma niechęć do tego, co nazywa „Zakres”: Propozycje, które pozwalają dostawcom usług nie -mediów na przejęcie odpowiedzialności klinicznej za pacjentów niezbędnych za opiekę nad zespołem. Związek stwierdza, że płynność zakresu jest w stanie Najgorsza jakość i droższa opieka. Jednocześnie lekarze i organizacje zdrowia prawdopodobnie twierdzą, że nie mogą przyjąć podejścia, które wymaga bardziej intensywnego kontaktu z pacjentami, ponieważ nie są wystarczająco opłacane, aby spędzić czas. Ponadto osoby zagrożone karami za ich słabe wyniki prawdopodobnie twierdzą, że mają więcej chorych pacjentów, a nie.
Być może rząd pełen ludzi chętnych do wykluczenia takich wypowiedzi zainteresowanych samodzielnie byłby lepszy do radzenia sobie z chorobami przewlekłymi, jak powiedział prezydent, że chce z prowizją Make America Healthy. Jeśli Kennedy i reszta administracji skupiają się na degenizacji szczepionek i wody, zdrowie kraju ucierpi. Ale biuro Trumpa może również zignorować specjalną wniosek o zakład medyczny i naprawić płatność i nadciśnienie lekarza. Jest to z pewnością lepsza perspektywa niż więcej zgonów odry.
